作者简介
顾漫，中国中医科学院中国医史文献研究所研究员，博士生导师，研究方向：出土简帛医学文献整理研究。
摘 要
《黄帝内经》作为针灸学科的奠基之作，显示了针灸学科知识体系的初步形成。而《内经》成书之前的医学历史，既往由于文献不足征，一直处于暗昧不明之中；对于传世的《史记•扁鹊仓公列传》及经传、诸子中散见的早期医学史料，学者也往往感到难以索解。近几十年来，随着考古事业的发展，大量战国秦汉时期的医学文献和文物陆续出土，如多地出土的不同传本古脉书、新近发现的《刺数》简以及做工精巧的人体经脉模型等，为我们重新探索中国医学的早期历史提供了丰富的新材料和新证据，使我们得以借助这些穿越千年的古书和古物，来复现早期针灸知识与技术的图景。
关键词
砭石；艾灸；九针；微针；中医学起源
“针灸”是我们大家今天都耳熟能详的名词，包括了针法和灸法。但在早期的古籍中，我们见到的往往是“针石”连用，或“砭灸”并举。如《史记•扁鹊仓公列传》“在血脉，针石之所及也”，“当论俞所居，及气当上下出入邪〔正〕逆顺，以宜镵石，定砭灸处”。由此我们不难感受到古今医疗方法的变化。砭石在上古时代曾是与灸法同样盛行一时的外治法，但后来随着“九针”的兴起，而逐渐被取代。今天我们追溯砭石、艾灸与九针的起源，实际上是在讲述针灸学的“史前史”。从这些古老疗法的传承演变中，我们可以发现早期针灸知识与技术构建和发展的轨迹。
一、砭石的起源
（一）砭石从东方来
砭，《说文》：“以石刺病也。”砭石是我国古代曾经广泛使用的一种石器制成的医疗工具。由于应用砭石的治疗技术到后世逐渐失传，故后人多已不晓其详。据《南史•王僧孺传》记载，全元起注《素问》时，由于对砭石之事不甚了了，曾求教于当时以“多识古事”闻名的王僧孺。而王僧孺则引经据典地回答道：“古人当以石为针，必不用铁。《说文》有此砭字，许慎云：‘以石刺病也。’……季世无复佳石，故以铁代之尔。”
根据这一解释，所谓“砭石”即上古时以石制成的针。王僧孺的解释经全元起引用后，在很长时期内都被奉为权威。后世医家也多未持异议，如王冰注《素问•异法方宜论》：“砭石，谓以石为针也。”李时珍虽感慨“但砭石无识者”，却仍猜测说：“盖古者以石为针，季世以针代石，今人又以瓷针刺病，亦砭之遗意也。”然而，由今日考古发掘所见砭石实物及出土文献中的砭石记载观之，砭石从形制到用途恐怕都与后世的针具有很大区别；古书中经常出现的“针石”一词，多数情况下应理解为“针”“石”并举，犹今日言“针灸”是也。当然，不可否认的是，砭石疗法的出现早于针刺，因此其理论及技法对后来的针刺有很大的启发和影响。
从文献记载来看，砭石有“镵石”“砥石”“砺石”等异名，或称为石；“砭”字或写作“镵”（如张家山《脉书》、马王堆《五十二病方》及《黄帝内经•太素》）。所谓“镵石”，是言其锐利；所谓“砥石”与“砺石”，则是言其使用前需要磨制。如《史记•扁鹊传》载扁鹊治虢太子病，“乃使弟子子阳厉针砥石”；《素问•宝命全形论》新校正引全元起注亦云：“砭石者，是古外治之法……言工必砥砺锋利，制其小大之形，与病相当。”近代以来考古发现的可能用作砭石的磨制石器，则为其提供了实物证据。
文献记载的砭石用途，主要是刺脉放血，治疗痈肿类疾病。《圣济总录•治法•砭石》中保存了部分扁鹊遗论，对砭石的适应证作了很好的概括：“扁鹊有云，病在血脉者，治以砭石”。其引扁鹊之言以为权威论述，显示了砭石与扁鹊之间的深厚渊源。
扁鹊之名，显然与鸟有关。《史记•扁鹊仓公列传》云:“扁鹊者……姓秦氏，名越人……为医或在齐，或在赵，在赵者名扁鹊。”无论扁鹊有几人，在齐或在赵，其为东方之人（黄河下游、环渤海地区）盖无疑义。古代东方，乃是东夷族之聚居地，崇奉鸟类。故《左传•昭公十七年》有“少昊以鸟名官”的传说。按刘起釪之说，“东边居于黄河下游的各部族被总称为东夷，大抵是尊奉各种鸟为图腾的鸟夷”；而太皞和少皞（昊）是其主要的两支：太皞，风姓，原以凤鸟为图腾；少皞（昊），以鸟名官，亦是鸟图腾的反映，此族是山东地区大汶口文化的创造者。
砭石的发明又恰恰可以与鸟的崇拜联系起来。《广雅疏证•释器》:“石针谓之㭰。”王念孙注云：“㭰者，锐末之名，鸟喙谓之觜，义相近也。”石针因其锐末而得名，故其字与表示鸟喙的“觜”字相近。这似乎提示我们，古人发明砭石，可能是受到了鸟嘴形状的启发。
山东出土的汉画像石经常出现“扁鹊行医图”的主题，证明这种信仰到了汉代仍然在这一地域流行。扁鹊为公认的脉学宗师，如《史记•扁鹊传》所云“至今天下言脉者，由扁鹊也”；而其治病的主要工具则是砭石。砭石用于刺脉放血，以治“病在血脉者”，故施治前后诊察脉象变化，以了解病情及疗效，乃理所当然之事。扁鹊精于此道，能通过诊脉“尽见五藏症结”，故被尊为“脉学宗师”。中国历史博物馆所藏微山县出土的扁鹊画像石中，扁鹊为一位人面鸟身的医者，面对患者，一手切脉，一手持针（或砭），扬臂作预备刺入状，极为生动地刻画出当时人心目中的扁鹊形象，同时也鲜明地反映出扁鹊与中医脉学及针、砭疗法之间的密切关联。
2012—2013年于成都西汉墓葬出土的天回医简《脉书•上经》中，出现了“敝昔曰”的简文。据武家璧先生考证，敝昔是鷩䧿的省写，意为“头戴鷩冕的雉鹊”，这一形象见于山东出土的汉画像石。汉代戴这种冠冕的是“郎中”或“侍中”，医乃王官之一守，故可与之同列。出土文献中的“敝昔”，在传世文献中写为扁鹊。扁鹊是中医脉学诊疗法的创始人和集大成者，出土医简的内涵与扁鹊身份相符。这一发现为扁鹊与“经脉医学”的渊源提供了考古学的新证据。
从砭石出产的地域来看，《山海经》记载“高氏之山”“凫丽之山”皆出产“箴石”。其中“高氏之山”的地望，大体范围在今山东境内。李时珍猜测砭石“即石砮之属”，并记载：“石砮出肃慎国。人以枯木为矢，青石为镞，施毒，中人即死。石生山中。《禹贡》荆州、梁州皆贡砮，即此石也。”肃慎国，在古代东北地区。马继兴先生据文献记载推断：“从古代文献上看，砭石最早的产地是在我国东部的沿海地区。这一方面是由于这些地区居民多患痈疡之疾。另一方面还可能由于天然石块通过海水的不断冲刷，多已形成较光滑细致的外形和强硬的特点，可以无须更多加工即可应用，是制造砭石较好的材料。”
值得注意的是，全元起所请教的王僧孺先生，据《南史》本传记载，其籍贯是“东海郯人也”，与《左传•昭公十七年》那位自述其先祖少皞氏“以鸟名官”的郯子恰好是同乡。或许正是由于家乡地域文化的熏染，王僧孺才能如数家珍地道出砭石的本末源流，这恐怕不能仅以历史的偶然巧合视之，而应视作是“砭石从东方来”的一个“口述史”证据。
（二）考古发掘所见之砭石实物
据目前所见资料，最早关注出土文物中砭石的是著名文博专家史树青。其在1962年《文物》杂志第3期上发表的《古代科技事物四考》一文中，指出河北易县燕下都遗址出土的三件战国陶器和雁北文物勘察团在山西山阴古邑村发现的汉代蛙形陶器，应是陶制的砭石；且易县出土的陶砭上刻绘有“雨师操龙”的形象，施于医疗器上，体现了“水能克火，水火既济”的观念。文中还提到中国历史博物馆收集的一件易县燕下都遗址出土的圆饼形陶器，一面有凤鸟纹饰，也是古代的陶砭。凤鸟的形象亦是鸟崇拜的体现，可为砭石的起源提供佐证。另外，史氏还鉴定了1972年在河南新郑的战国时期郑韩故城遗址中出土的一件具有三棱锥尖的磨制石质砭针。
马继兴先生与考古学者周世荣合作，从考古发现的大量未详名称与用途的小型石器中，辨识出很多医用砭石或其代用品；并按用途分为“用于熨法的砭石”、“用于按摩的砭石”、“用于切割痈脓，刺泻瘀血的砭石”及“用于叩击体表的砭石”四类；其中第三类又据其形态，分为凿或锛形、刀形、剑形、镞形、针形多种。是对已出土砭石文物的首次全面整理。此外，马继兴先生极富创见地将1973年河北藁城台西村商代遗址第十四号墓葬中出土的石镰，辨识为“砭镰”，是当时医疗器具——砭石的一种；并详细梳理历代砭镰衍化和发展的脉络，指出此件出土器物与后世砭镰之间存在着一脉相承的关系。
由众多出土文物的实例可知，有一类锥形砭石，广泛存在于自龙山文化以前至其后漫长的历史时代。其在东南近海一带频繁出土以及放射性碳素测定年代，都表明了文献记载砭石起源地点和时代的传说与历史事实基本相符；锥形砭石是我国针刺疗法源远流长的证据，也可以说是人类历史遗物中迄今可以认识的最早的石制医疗工具。
从砭石的大致发展轨迹看，新石器时代早期砭石多是锛形、刃形，用以切开皮肉、排脓放血，晚期出现了针形、锥形、镞形等，用于刺破皮肉、排脓放血或浅刺、按摩体表；商周时期出现了专门按摩或熨贴体表的砭石及铍针的雏形；春秋战国时期，按摩石、熨石更为多见，其形状也愈丰富，出土的砭石中有《黄帝内经》所述“九针”的圆针、锋针原形；汉代出土的砭石制作工艺更加复杂、精细，但出土的数量却较前减少，这很可能与金属针的盛行和取代有关。
（三）从出土文献和文物看砭石的用法
以出土文献、文物与传世文献的记载互考，古代医学对于砭石的用法可归纳为破痈排脓、割脉放血、熨及按摩三类。兹引相关史料，略述如下：
一是破痈排脓。这是见载于文献的砭石的最主要功用。《素问•异法方宜论》：“故东方之域……其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡，其治宜砭石。”《素问•血气形志篇》“形乐志乐，病生于肉，治之以针石”王冰注：“结聚脓血，石而破之。”即使是在微针已经普及之后，砭石破痈排脓的功用亦难以取代。如《灵枢•玉版》：“黄帝曰：其已有脓血而后遭乎？不道之以小针治乎？岐伯曰：以小治小者其功小，以大治大者【其功大，以小治大者】多害，故其已成脓血者，其唯砭石铍锋之所取也。”《圣济总录•治法•砭石》则云：“破坚决肉，砭射肿热者，则决之以砭石。良由邪气暴戾，则微针不能及。”直到明代李时珍撰著《本草纲目》，记载的砭石主治仍是“刺百病痈肿”（《本草纲目》卷十•砭石）。考古发现的砭石实物中，形状为凿或锛形、刀形、剑形、镞形及砭镰之类，皆属此用途者。
以出土文献而论，张家山《脉书》明确记载了“痈肿有脓，称其小大而为之砭”，并将砭石刺破程度与脓肿大小、深浅的不相称，所造成的不良后果，概括为“砭有四害”，恰可与《素问•宝命全形论》“针有悬布天下者五”之“四曰制砭石小大”的原则相对应;而《灵枢•官针》篇中所谓的“失针之宜”，从文字内容看则显然是对《脉书》“砭有四害”的承袭，只是将作为特定病症的“脓”，扩展为一般意义的“病”，“砭”易为“针”，而成为了针法原则。
二是割脉放血。《史记•扁鹊传》载扁鹊曰：“在血脉，针石之所及也。”《鹖冠子•世贤》：“若扁鹊者，镵血脉、投毒药、副肌肤间，而名出闻于诸侯。”可见砭石有施治于血脉之功用。这与张家山《脉书》“气壹上壹下，当郄与肘(原作‘驸’，据马王堆《脉法》改)之脉而砭之。用砭启脉者必如式”的记载正相符合。简文中的“启”，义为切开、割破，恰可与“砭”之动词义互训。《圣济总录•治法•砭石》则将砭石的施用与《素问•阴阳应象大论》“血实宜决之”的治则联系起来：“况又病有气血盛实、逆于肉理、蓄结痈肿之类，非砭石则不能射之，此所谓血实宜决之。”结合考古发现，锥形、针形的砭石多属此用途者。
三是熨及按摩。《太素•知针石》“夫气盛血聚，宜石而泻之，皆所谓同病异治者”杨上善注：“气盛血聚，未为脓者，可以石熨，泻其盛气也；气盛脓血聚者，可以砭石之针破去也。”记述了砭石尚可用于熨法，与刺破法适应证不同。史树青在最早论及出土砭石文物的文章中，就已谈到熨法：“这就是在我国民间今天灸病还在沿用的石块，把它烤热或在火灰中爆热，灸病者患处，相当于今天医疗方法上的热敷法。古代除了石块以外，还用砖块。”马继兴、周世荣则举出具体实例：“水热的砭石，1956年江西上高县战国墓出土一件放在鼎内的磨光穿孔石器，可以用绳穿系放进鼎内水中，煮热应用。火热的砭石，如1964年长沙下麻战国墓（M14）中出土的一种扁圆形石器，长6厘米，两端有琢磨痕和火烧裂痕，一面光滑如镜，显然是经过煨热用于熨烫的。”这与出土文献中记载的用法也相合，如《五十二病方•牡痔》治“牡痔之居窍廉，大如枣核，时痒时痛者方”用“燔小隋（椭）石，淬醯中，以熨。不已，又复之，如此数”。
值得注意的是，杨上善提到的“石熨”似不需加热，如《太素•知方地》杨注：“热中疏理之人，多生痈疡病也……砭铁破痈已成，冷石熨其初起，此言东方病异疗。”《太素•痈疽》“数石其输而止其寒热”杨注：“石其输者，以冷石熨其所由之输也。”按此，冷石熨法似更近于身体局部或腧穴的按摩。
此外，成都出土的天回医简中，有《犮理》《逆顺五色脉臧验精神》等篇，颇多论及砭石治法，且有一些涉及砭石理论的论述，是不见于传世医书、久已亡佚的内容，至为可贵。目前虽然医简内容已完全公布，但对其充分解读尚有待于学界的深入研讨。
二、艾灸的起源
（一）灸焫从北方来
灸，《说文》：“灼也。”是一种烧灼或熏烤身体的特定部位来治疗疾病的方法。在出土文献中常写作“久”或“𤆐”字。有关灸法起源的传说、史料较为缺乏，然灸法显然与火有关。传说中火的发明者是上古“三皇”之一的燧人氏。《韩非子•五蠹》记载：“上古之世……民食果蓏蚌蛤，腥臊恶臭而伤害腹胃，民多疾病，有圣人作，钻燧取火以化腥臊，而民说（悦）之，使王天下，号之曰燧人氏。”这则传说生动形象地说明了用火与疾病防治之间的关系。
《尸子》关于燧人取火的记载说：“燧人上观辰星，下察五木，以为火。”“辰星”是指天上的“大火星”，即心宿二（天蝎座α星）。《左传•襄公九年》：“古之火正，或食于心，或食于咮，以出内（入）火。是故咮为鹑火，心为大火。陶唐氏之火正阏伯居商丘，祀大火，而火纪时焉。相土因之，故商主大火。”“五木”是指五种可以应四时而取火的木材。《论语•阳货》“钻燧改火”马融注曰：“《周书•月令》有更火之文。春取榆柳之火，夏取枣杏之火，季夏取桑柘之火，秋取柞楢之火，冬取槐檀之火。一年之中，钻火各异木，故曰改火也。”可见，古人认为火的发明使用是古圣先贤“仰观天象”“远取诸物”的结果。《拾遗录》中还有一则故事，讲到燧人氏发明“钻燧取火”的方法，竟是见到有鸟啄树所受的启发：“遂明国，有大树，名遂，屈盘万顷。后世有圣人游日月之外，至于其国，息此树下，有鸟啄树，粲然火出，圣人感焉，因用小枝钻火，号燧人氏。”
我国古代曾以阳燧将日光反射聚焦引燃艾绒而得火，因为此火“从天来”（《论衡•说日篇》），乃称为“明火”；近来发现在祥瑞图画中，阳燧还有一个被神化了的形象，和代表太阳的“阳乌”类似，也作禽鸟形；在我国，自邃古之初鸟就和太阳结下了不解之缘；自先秦至唐代，我国自太阳光取“明火”点“明烛”用于祭祀的做法，历时悠久，用具华美，世所罕见。艾草又有“冰台”的别名，源于古人以冰制的透镜或青铜凹面镜引取太阳之火，以艾作为引火燃料的历史；而灸法就诞生于引取“天火”的仪式氛围之中：太阳之火在古代象征纯阳之洁气，即“天火”；巫师通过操作阳燧这样通天的器物，汲取纯阳之气点燃属温热的艾草，沟通天气与人气，祓除患者身体的不洁，并通畅其血脉，进而驱除疫鬼。“太阳—鸟”与“阳燧—艾灸”之间，无疑存在着一种隐喻性的关联。
有学者指出，殷商文化起源于我国北方。“殷”与“燕”古音相近，《诗经•商颂》有“玄鸟生商”的神话；《吕氏春秋•音初》则记载了“有娀氏有二佚女……帝令燕往视之……燕遗二卵，北飞，遂不反。二女作歌，一终曰：‘燕燕往飞。’实始作为北音”的传说，而殷商文化的起源与幽燕之地亦有着难解难分的关系：考古学上的证据显示，最早期的先商文化，就是永定河至滱河的一带龙山后期遗存，证实商为东夷、华夏和戎狄集团之融合体。东夷和华夏东部有着悠久的崇拜鸟日的习俗，作为其首领人物的帝喾（也是商的始祖）更有可能就是神鸟和太阳神的象征。
我国的东方地区（黄河下游及沿海之山东半岛）和北方地区（东北平原、辽东半岛），在地理上均属环渤海区域，在民族与文化上自古就存在密切的联系。据《三国志•魏书•乌丸鲜卑东夷传》记载：“乌丸者，东胡也……有病，知以艾灸，或烧石自熨，烧地卧上，或随痛病处，以刀决脉出血，及祝天地山川之神，无针药。”可见以艾草灸治疾病，对于东北民族是一种广泛使用的民间疗法；他们在不谙针、药的情况下，却对艾灸、石熨、放血治病颇为擅长，说明这些疗法可能正是在本民族中发源和传承的，由此显示“灸焫从北方来”的说法确实于史有据。
（二）出土文献中的灸法
灸法在适应证方面，自古便与砭、针有明确的分际。《灵枢•官能》:“针所不为，灸之所宜。”
《五十二病方》中多次提及灸法的使用。所治疗的疾病有：疣：“取敝蒲席若藉之蒻，绳之，即燔其末，以灸疣末，热，即拔疣去之。”𤵸病：“灸左足中指。”㿗：“取枲垢，以艾裹，以灸㿗者中颠，令烂而已。”“又灸其痏，勿令风及，易瘳；而灸其太阴、太阳【□□】。”“灸左胻□”牡痔:“有蠃肉出，或如鼠乳状，末大本小，有孔其中。为之：疾灸热，把其本小者而盭绝之。”其中以今天医学分科的外科病为多；艾灸部位除病变局部外，尚有“左足中指”等远隔部位，及“太阴、太阳”等脉名。可见当时的灸法已是一种应用广泛的外治法，并有一定程度的理论指导。
马王堆出土的《足臂十一脉灸经》，其治疗方法仅采用灸法，不涉及砭、针等其他疗法。其体例为：每述一脉，先描述循行，次列举“其病”，结之以“诸病此物者，皆灸某某脉”。成都天回医简《脉书•下经》中有一部分“间别脉”的内容，体例与之非常近似，也是治疗仅用灸法，可能同属于未经太多整理加工的、早期形态的经脉文献。
张家山《脉书》则尝试从“气论”的理论高度，对砭、灸的适应证加以阐释。其设想人体的气有着“离上向下，趋热避寒”的正向运动规律，认为灸法与砭法的择取，分别针对“气上而不下”和“气壹上壹下”这两种不同的反常运动状态；并提出了灸法的禁忌：“有脓者不可灸也”。这一禁忌也为后世的医学实践所验证且遵循。
《武威汉代医简》较为完整地记载了人生逐岁的禁灸部位。这类内容传统上归入“人神禁忌”，属于数术方面的知识，是早期针灸施治的一项重要内容，其在《黄帝虾蟆经》及后世针灸著作中亦有传承。
三、九针的起源
（一）九针从南方来
古籍中“箴”“针”“鍼”三字往往互通，《一切经音义》卷十七:“古文箴、针二形，今作鍼，同。”这在出土文献中也得到证实。“九针”这一术语，在《黄帝内经》（特别是《灵枢》）中则屡见不鲜，是当时使用的金属针具的统称。
关于“九针”的创制者，古有伏羲、黄帝、岐伯、神农等不同说法，其中特别引起关注的是“伏羲制九针”的传说，因其能与《素问•异法方宜论》“九针从南方来”的溯源调和起来。《帝王世纪》采摭的伏羲史料，有如下关于九针的记载：“伏羲氏……造书契以代结绳之政，画八卦以通神明之德，以类万物之情，所以六气六府，五藏五行，阴阳四时，水火升降，得以有象，百病之理，得以有类。乃尝味百药而制九针，以拯夭枉焉”。
伏羲与女娲，学者一般认为来源于江汉地区的南方文化。闻一多在著名的《伏羲考》一文中，指出伏羲、女娲是苗族的祖先；许倬云也说：“女娲造人及补天的故事，在中国古代文献中，较早出现，似乎最早也是属于江汉地区的楚文化。而伏羲与女娲，兄妹相偶，尤其以两蛇交尾的形象作为象征，在汉代十分常见，也可能是属于南方文化兄妹交配传说的类型。”然而在古史传说中，伏羲又往往与东方的太昊（皞）合为一人，称为“太昊伏羲氏”。这似乎暗示着东方文化与南方文化之间的关联。刘起釪就曾指出南方的楚与淮夷及颛顼（这些都是东夷）存在着很深的渊源关系；而楚人的生息活动原本也在黄河下游流域。若与医学技术的传播相联系，这是否也体现于东方之“砭”与南方之“针”有着同出一源的关联？而西周时代铜针和西汉银针在广西境内的出土，使学者更倾向于视其为“九针从南方来”的旁证（参下文）。
《素问•宝命全形论》新校正引全元起注云：“黄帝造九针以代镵石。”其说应来源于南朝梁王僧孺所述“古人当以石为针，必不用铁……季世无复佳石，故以铁代之”的历史。若将此说作为“历史假说”看待，所涉细节虽不无可商，但其所反映的中医主要外治工具从“砭石”到“九针”的嬗替过程，应是大体无疑的。那么，启发了“九针”创制的又是什么呢？除了“九”作为神秘数字所体现的“天人相应”思想之外，“针”也不乏其日常生活或军事、生产方面的原型。
如李建民先生所指出的，医疗器械的发展主要有二轨：一是与宰膳饮食养生之具合流，另一轨则近于兵器，狩猎、战争、生产皆可用之。所谓箴石亦然。以生活器具来说，古有《灵枢•九针论》“九针”中的某些形制取法于“巾针”“絮针”“綦针”的旧说，今有天回医简《刺数》“针大如缘针”“针大如履针”的新证（参下文）；以兵器来说，《灵枢•玉版》“何物大于针者乎？夫大于针者，唯五兵者焉。五兵者，死之备也，非生之具……夫治人者，亦唯针焉”的论述与之暗合。两说从不同侧面揭示了“九针”的起源。
（二）考古发掘所见之“九针”
1968年河北满城西汉中山靖王刘胜墓出土的金、银医针，制作精致，是两千年前遗留下来的关于“九针”的可靠物证：金医针4枚。针细长，上端为柄，断面作方形，下部为针身，断面圆形。柄之上端穿有小孔。1:4354、1:4390针尖尖锐，针柄长度约三倍于针身。通长6.6、柄长4.9、宽0.2、针身长1.7厘米。1:4446针尖比前者为钝，柄长倍于针身。通长6.9、柄长4.6、宽0.2、针身长2.3厘米。1:4447针尖作三棱形，针身较柄为长。通长6.55、柄长2.65、宽0.2、针身长3.9厘米。1:4446末端钝尖，形状与半段米粒相仿，合于《灵枢•九针十二原》“锋如黍粟之锐”的形制，当为鍉针；1:4447锋部0.4厘米，作三棱形，合于《九针十二原》“刃三隅”的形制，当为锋针；1:4354、1:4390锋部长1.8厘米，愈至末端愈尖，合于《九针十二原》“尖如蚊虻喙”的形制，当为毫针（叶又新则认为尚未达到毫针可以“微以久留”的纤细程度，当是毫针之早期形状）。银医针5枚，皆残断。其中4枚从残存部分看，形状同金医针，唯柄部断面作长方形。1:4391通长6.8、柄宽0.3×0.2厘米。另1枚1:4366上端缺失，残存部分为细长之圆笛形，针尖钝圆，正如《灵枢•九针论》所描写的“筩其身而卵其锋”，因此可能为九针中的员针(见下图)。满城西汉墓出土的金银针，确切表明了这时金属医针的形式已经具有一定的规范。
刘胜墓出土金银针
（自左向右依次为:1:4366,1:4391,1:4447,1:4446,1:4390,1:4354。）
1976年广西贵县罗泊湾一号西汉墓出土了三枚银针，出土时表面均已氧化锈黑，形状保存完好。外部造型相同，针柄均为绞索状，针身同是直径0.2厘米的圆锥体状，针尖锐利。为了便于悬挂和携带，三枚银针顶端均铸有一小圆孔。通长分别为8.6(M1:136)、9.0(M1:138)、9.3(M1:137)厘米。从外形观察，银针皆具有柄、身和穿孔的结构特征，与先此出土而时代比较晚迟的河北满城西汉刘胜墓的金银医针雷同，也和清代存留的传统“九针”中的青铜医针相似；其锋部末端颇有“尖如蚊虻喙”的特点，符合文献中毫针的记载，而且与刘胜墓所出毫针对照，针身部分和尖端收刹形状也相似，因此，它们当是“九针”中的“毫针”针种。这三枚银针，是国内目前发现年代最早的金属“九针”实物，其绞索状的针柄形制，对后世针具的针柄造型有着深远的影响，一直延续行用至今。
1985年在广西武鸣马头乡发掘的一处西周至战国时期墓葬中，出土了二枚形制特殊、制作精细的铜针。铜针出土于编号为101号西周墓底的西南角，总长2.7厘米，分针身、针头两部分。针身扁薄，呈长方形，长2.2厘米，宽0.6厘米，厚0.1厘米。在针身的一端有长仅0.5厘米的针尖，针尖根部略粗，呈锥状；尖端极为锋利，铜质较好，出土时表面仍有光泽感（其中一件出土时已残断）。关于此铜针的功用，有学者否定其为缝衣针，力主是古代骆越人的文身工具；而其他学者则倾向于认为该铜针用作针灸医具的可能性更大，其针锋细小，正具备了《灵枢•九针十二原》毫针“以取痛痹”之功能。
山东出土的汉画像石中，迄今已发现八石刻有神医手持砭石针灸的形象。其中《神医画象石》之甲、之戊，神医所持者当是镵石；微山县两城山发现的《神医画象石》之乙（乙石）、嘉祥县宋山出土的《神医画象石》之辛（辛石），神医皆手持医针。若与出土的针、砭类文物比对，九针中的大针、长针和可以留针的纤细的毫针，未见于先秦箭头针和西汉金银针之中，但均出现于东汉画像石上；乙石、辛石所记录的东汉中叶金属医针的形状，在一定程度上弥补了这几种医针实物的缺佚，标志着此时九针已经创制完成；从画像石刻画的细节中，甚至可以考释出当时的刺法在取穴、针刺深度、留针时间、隔衣进针等方面的情形。
（三）出土文献中的刺法
成都出土的天回医简有《刺数》一篇，共有48支简。本篇原无题名，整理者根据简文内容有“㓨（刺）数，必见病者状，切视病所”，将其命名为《刺数》。本篇按内容和体例，可分为总论和分论两部分，其中总论论述刺法原则，共6支简，简文连续书写；分论记载四十余种病症的具体针刺治法，共42支简，每简仅书写一条病症的刺法。根据本篇所载，颇可钩沉西汉初期针刺之古法。
本篇首简的内容为概述“脉刺”“分刺”“刺水”诸种不同刺法之操作要领，及其所用针具之形制，是提挈全篇之纲领。简文如下：
脉㓨（刺），深四分寸一，间相去七分寸一。脉㓨（刺），箴（针）大如缘葴（针）。分㓨（刺），□大□，间相去少半寸。㓨（刺）水，葴（针）大如履葴（针），□三寸。
考本简文中出现的尺寸，深四分寸一，指针刺的深度为四分之一寸；间相去七分寸一，指针刺部位的间距为七分之一寸；少半寸，指三分之一寸。按秦汉时代的标准常用尺度，一尺长23.1厘米，十寸为一尺，则一寸长2.3厘米。故“四分寸”为0.58厘米，“七分寸”为0.33厘米，“少半寸”为0.77厘米。由此数值看来，脉刺的针刺深度较浅，间距颇近，而分刺的间距要略远一些。上述三种刺法的具体情况如下：
1. 脉刺：与《灵枢•官针》篇中治“病在脉”的鍉针刺法相应，又有“经刺”“络刺”之别。针刺的对象是血脉，按本篇所论，其与脉诊相联系，所取者往往为脉有异动之处。脉刺所用之针具，据简文云“针大如缘针”，缘指衣服的边饰，缘针即为缝衣缘所用之针，应较普通缝衣针略为粗大。湖北江陵凤凰山一六七号汉墓出土的西汉早期(文景时期)缝衣针，长5.9厘米、最大径约0.05厘米，针尖稍残，针体粗细均匀，针孔细小，内系黄色丝线，可为参照。
结合本篇分论中针刺数量的记载，脉刺每次的针刺数量通常是五处，故近似《灵枢•官针》篇中所记载的“豹文刺”，针刺后针孔的排列当如十字状；左右前后各处针孔与中央的间距，则当如本简所云是0.33厘米(间相去七分寸一)。
2. 分刺：与《灵枢•官针》治“病在分肉间”之员针刺法相应。分肉，指肌肉，因其有赤白之际，界限分明，故名。分肉之间，指肌间隙。《灵枢•经脉》指出十二经脉皆“伏行分肉之间”，按《太素》卷五“人有幕筋”杨上善注“幕，当为膜，亦幕覆也。膜筋，十二经筋及十二筋之外裹膜分肉者，名膜筋也”，可知“分肉之间”指各肌肉之间的筋膜间隙，即分刺所刺之部位。分刺所用之针具，由于简文阙失而形制未详。
结合本篇分论中针刺数量的记载，分刺每次的针刺数量通常是三处，故近似《灵枢•官针》篇中所记载的“合谷刺”，针刺后针孔的排列当如鸡足状；左右两处针孔与中央的间距，则是0.77厘米（间相去少半寸）。
按黄龙祥先生指出，“脉刺”“分刺”在《灵枢•官针》中已经分化出多种定式刺法，其中属“脉刺”者有：豹文刺、输刺、远道刺、经刺、络刺、赞刺；属于“分刺”者：齐刺（又名“三刺”）、合谷刺、直针刺、浮刺。
3. 刺水：与《灵枢•官针》治“病水肿”的大针刺法相应。所用之针具，据简文云“针大如履针”，即与古人织履所用之针大小相仿，此较其他针具显然要粗大一些。
四、讨论
天回医简随墓主人入葬年代在西汉景武时期（公元前157年—前141年），而中山靖王刘胜是汉景帝刘启之子，武帝刘彻的庶兄，死于武帝元鼎四年（公元前113年）二月，上距天回墓主人尚不足50年。由《刺数》简文内容与《灵枢•官针》篇和满城汉墓出土医针的对应，使出土文献、传世文献与出土文物呈现出相互印证的关系，为研究西汉以来针刺治法之传承演变提供了多重证据。
满城汉墓金、银针出土之后，其针身远较现在一般常见的医针为粗，曾引人质疑其是否能顺利刺入人体。对此，马继兴先生的解释是:“因为随着针刺医术的不断提高，医针的发展越来越细长，以便加深进针的深度。”
新出的资料证实了这一点：以天回医简《刺数》所记载的“脉刺”深度来看，其不过0.58厘米，而目前临床使用的半寸毫针，针身长度即已达1.3厘米，是其两倍多。可见当时的针刺深度确实远较现代为浅。这从传世文献中也能得到印证，按《灵枢•经水》所述，足阳明经“其脉大血多，气盛热壮，刺此者不深弗散，不留不泻也”，但也仅仅是“刺深六分，留十呼”而已（按，六分合今制约1.38厘米），其余各经脉则刺得更浅了。
从《内经》中的表述来看，“微针”显然是较砭石、毒药晚出的新技术。如《灵枢•九针十二原》：“黄帝问于岐伯曰：余子万民，养百姓而收其租税；余哀其不给，而属有疾病。余欲勿使被毒药，无用砭石，欲以微针通其经脉，调其血气，荣其逆顺出入之会。”而《素问•移精变气论》则将“微针治其外，汤液治其内”视作是“暮世之治病”的代表，可见微针的应用对于《内经》作者而言乃是晚近发生的事情。《灵枢•九针十二原》所记述的毫针，“尖如蚊虻喙”，对机体的创伤很小；操作时“静以徐往，微以久留”，故可以采用留针法来治病。这与西汉出土文物与文献中所表现出的早期针刺方法确实有显著的不同，不能不将其归因于针具及其技术的发展。
由上所述，以金属制成的“九针”的创制，技术上应受到了较早产生的砭石的启发，某些类型的针具（如铍针）可视为对砭石的继承和改进；理论上则吸收了作为砭、灸理论基础的经脉学说。而“九针”中的“毫针”，作为新型“微针”针具的代表，逐渐发展成中医针具的主流；材质的进步，使针具在形制上变得更细长、锐利的同时，仍可保持坚韧度，从而使针刺更深、留针更久成为可能，进一步促进了刺法的变化，产生了“迎随补泻”等一系列复杂的手法，使得针刺的技法体系日益丰富。然而，随着针具与刺法的变化，原来砭石与“血脉”之间的直接联系逐渐被模糊和掩盖，“经脉”概念的所指也日趋玄虚化；施术部位发生了从“线”“面”到“点”的演变，进而推动中医学发展出成熟的“腧穴”理论，引发了针刺由“刺脉”向“刺穴”的范式转变。其间，微针的发明和推广，也许正是那“关键一击”。
本文原载于《中医药历史与文化》2024年第六辑
（插图源自网络，注释省略，引用请参考原文）
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